目 录

1.综合管理

1.1疾病监测

1.1.1死因监测

1.1.2发病监测

1.1.3危险因素监测

1.2疾病筛查

1.2.1首诊测血压

1.2.2高血压筛查

1.2.3糖尿病筛查

1.2.4其他

1.3疾病临床评估

1.3.1高血压临床评估

1.3.2糖尿病临床评估

1.3.3 肥胖症（成人）临床评估

1.3.4 其他

1.4个人保健计划

2.专项管理

2.1高血压管理

2.2糖尿病管理

2.3肥胖症管理

2.4能量平衡量化管理

3.基础管理

3.1社区慢病情况调查

3.2逐步建立家庭健康档案

3.3人群保健计划

4.分类管理

4.1一般社区

4.2示范社区

5.附件

6.规范性文件

1.综合管理

1.1疾病监测

1.1.1死因监测

⑴目的：及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。

⑵内容：辖区居民的人口、出生、死亡及其他相关的生命与健康统计信息。

⑶方法：

● 死亡登记：社区卫生服务站相关临床医生、防保医生对死亡居民出具死亡医学证明书。每月收集辖区内的死亡居民的死亡医学证明书，每月登记一览表，统计后与死亡医学证明书一并交给市（县）、区级疾病预防控制中心（卫生防疫站）。

● 出生登记：社区卫生服务站每月完成婴儿出生登记一览。

⑷质量要求

● 死亡医学证明书的各项内容必须填写完整，不能有空缺。

● 死因推断要求基本正确，ICD—10编码正确。

● 辖区内收集的死亡医学证明书的数量要多于派出所的数据。及时与公安机构校对，将漏报的死亡医学证明书补报上级。

1.1.2发病监测

⑴目的：观察相关疾病发病动态变化情况，为慢病预防与控制效果评估手段之一。

⑵内容：冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和糖尿病。

⑶方法：分类登记并向上一级疾控机构上报新发病例。

⑷质量要求：每月上报一次，漏报率5%以内。

1.1.3危险因素监测

⑴目的：观察居民行为危险因素动态变化情况，及时评估慢病干预效果，为调整慢病预防与控制方法提供科学依据。

⑵内容：基本的人口学资料；健康状况及卫生保健服务；吸烟与饮酒；体育活动与饮食习惯；高血压与高血脂意识；糖尿病意识等。

⑶方法：

● 用专用调查表调查（见附件）。

● 每一个社区卫生服务站选择一处管辖范围内的居民社区作为长期观察点。

● 在该居民小区内选择一相对固定的地点（非医疗机构）每年用偶遇的方法进行问卷调查。

● 每年调查50人。

● 调查对象主要是35岁以上人群，男女比例相近。

⑷质量要求：

● 每1次调查每户人家只调查1人。

● 答卷合格率达95%以上。

● 时间一周内完成。

1.2疾病筛查

1.2.1首诊测血压

⑴目的：利用社区卫生服务场所的优利条件早期发现高血压病人和高危对象。

⑵内容：测量血压，并做好记录。

⑶步骤与方法：

● 测量血压的对象：35周岁以上的首诊病人或6个月未测量过血压的复诊病人（急诊病人例外）；

● 测量血压的责任人：社区卫生服务站的医生或护士；

● 高血压的判定标准：按《中国高血压防治指南》要求，大于140/90mmHg，（测量时注意被测者至少安静休息5分钟，听诊器的胸件不应放置在袖带下，置于肘窝肱动脉处；也不能一次测量就诊断为高血压）

● 血压记录：血压测量结果必须在《门诊日志》上作好记录，复诊病人许注明“复”字。

⑷评价：门诊日志上记录的原发性高血压确诊数与《高血压病例登记表》相符率≥85%；

1.2.2高血压筛查

⑴目的：早期发现高血压病人和高危对象。

⑵内容：测量血压。

⑶步骤与方法：

● 筛查对象：为社区内35岁以上人群；

● 时间要求：每年一次；

● 数量要求：每年至少在1个居民社区或1个行政村筛查500人以上；

● 服务形式：可以采取预约通知到社区卫生服务站或上门服务的形式进行；

⑷评价：有原始登记和筛查结果的文字记录。

1.2.3糖尿病筛查

⑴目的：早期发现糖尿病病人和高危对象。

⑵内容：尿糖和血糖测定。

⑶步骤与方法：

● 筛查对象：社区内35岁以上人群；

● 时间要求：每年一次；

● 数量要求：每年1/3目标人群，目标人群在人群保健计划中确定；

● 服务形式：可以采取预约通知到社区卫生服务站或上门服务的形式进行。

● 服务程序：可先用尿糖试纸或其他经济有效的方法筛查，再对阳性者进一步用血糖测定；

⑷评价：有原始登记和筛查结果的文字记录。

1.2.4其他（暂缺）

1.3疾病临床评估

1.3.1高血压临床评估

⑴目的：为确定高血压病因、潜在危险大小及适宜治疗措施等采集资料，并做出处理决定。

⑵内容：血压分级、危险度分层和处理方案。

⑶步骤与方法：

● 询问（6项内容）：

1年龄；2性别；3高血压发现时间和既往血压水平；4高血压家族史；5冠心病和脑卒中个人史；6嗜盐饮酒吸烟个人生活史。

● 检查（3项内容）：

1上臂血压；2目测肥胖（怀疑者作身高体重测量计算BMI值）；3心率和心律。

● 排除继发性高血压（7项内容应警惕）：

1发病年龄小于30岁；2高血压程度严重（如3级以上）；3血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作；4夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史；5阵发性血压高，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；6下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其它下肢动脉搏动减弱或不能触及；7降压效果差，血压不易控制。

● 血压分级（mmHg）：

1级高血压 SBP140-159 和/或 DBP90-99

2级高血压 SBP160-179 和/或 DBP100-109

3级高血压 SBP180- 和/或 DBP110-

另外还应掌握

理想血压 SBP ＜120 和 DBP ＜80

正常血压 SBP ＜130 和 DBP ＜85

正常高值 SBP130-139 或 DBP85-89

单纯收缩期高血压 SBP＞140 和 DBP＜90

● 确定有无其他CVD危险因素（6项内容）：

1年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）；2男性；3吸烟；4总胆固醇≥5.72mmol/L(220mg/dl)；5超重（BMI≥24Kg/m2）或肥胖（BMI≥28Kg/m2）；6早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄：男性55岁，女性65岁）。

● 确定有无靶器官损害（3项内容）：

1左心室肥厚；2蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高（＞106-177µmol/L）或（＞1.2-2.0mg/dl）；3视网膜动脉普遍或灶性动脉狭窄。

● 确定有无并存相关疾病（5项内容）：

1脑血管疾病（缺血性脑卒中、出血性脑座中、短暂性脑缺血发作）；2心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭）；3糖尿病；4肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭-血肌酐浓度＞177µmol/L）或＞2.0mg/dl）；5重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。

● 危险分层：

其他CVD危险因素和相关疾病史类型 高血压级别
1级 2级 3级
Ⅰ 低危 中危 高危
Ⅱ 中危 中危 很高危
Ⅲ 高危 高危 很高危
Ⅳ 很高危 很高危 很高危

Ⅰ：无其他CVD危险因素

Ⅱ：1-2个CVD危险因素

Ⅲ：≥3个CVD危险因素或靶器官损害

Ⅳ：并存相关疾病（包括糖尿病）

● 确定处理方案：

危险分层类型 处理方案
低危 非药物量化管理，完成巩固期后再决定是否进行药物治疗。
中 高血压1级 非药物量化管理，完成强化期后再决定是否进行药物治疗。
危 高血压2级 非药物量化管理，同时进行药物治疗。
高 高血压3级
危 高血压1级 非药物一般管理，同时进行药物治疗，必要时转诊。
　 高血压2级
很 高血压3级，危险因素Ⅱ级
高 高血压1级 尽量转诊。
危 高血压2级
　 高血压3级，危险因素Ⅲ级
　 高血压3级，危险因素Ⅳ级

1.3.2糖尿病临床评估

⑴目的：确定糖尿病及高危人群的潜在危险及相应的预防与控制措施。

⑵内容：糖尿病类型及处理方案。

⑶步骤与方法：

● 询问（3项内容）：

1年龄；2糖尿病家族史；3妇女妊娠糖尿病和巨大儿分娩史；

● 检查（4项内容）：

1空腹血糖（FPG）或餐后2小时血糖（OGTT2hPG）；2上臂血压；3目测肥胖（怀疑者作身高体重测量计算BMI值）；4血脂：总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）和甘油三脂(TG)。

● 排除非2型糖尿病（2项）：

1型糖尿病；医源性糖尿病。

● 分类（3类）：

1糖尿病高危人群：

⑴年龄在40岁以上；

⑵有糖尿病阳性家族史；

⑶肥胖:BMI(kg/M2)≥25；

⑷曾患妊娠糖尿病的妇女；

⑸分娩过巨大儿的妇女；

⑹高血压者(SBP≥140或/和DBP≥90mmHg)；

⑺血脂异常:高密度脂蛋白低(HDL<35mg/dl即0.91mmol/L)和/或低密度脂蛋白高(LDL>174mg/dl即4.5mmol/L)和高甘油三脂(TG>250mg/dl即>2.75mmol/L)。

2糖调节异常者：

⑴糖耐量受损（IGT）：

FPG＜mmol/L (126mg／d1)；

且OGTT2hPG在≥7.8 mmol/L（140mg/dl）但＜11.1mmol/L（200mg/dl）。

⑵空腹血糖受损（IFG）：

FPG≥6.1mmol/L (110mg／d1)但＜7.0 mmol/L (126mg／d1)；

且OGTT2hPG＜7.8 mmol/L（140mg/dl）。

3糖尿病患者：

⑴糖尿病症状+随机血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L(200mg／d1)；

⑵或空腹血糖(FPG) ≥7.0 mmol/L(126mg／dl)；

⑶或糖耐量试验0GTT2hPG ≥11.1 mmol/L(200mg／dl)。

注：随机：一天中任意时间；空腹：至少8小时内无任何热量摄入；OGTT：以75克葡萄糖为负荷；溶于水中口服。发现异常者择日复查血糖，若复查血糖符合以上三条中任何一条,可诊断为糖尿病；

⑷复查血糖值未达到诊断标准者,需随访了解血糖水平。

常规临床使用以FPG为首选。

● 确定有无并存相关疾病（7项内容）：

1酮症酸中毒；2感染（皮肤感染、结核和泌尿系感染等）；3心血管病变；4肾脏病变；5神经病变；6眼病变；7其他（水肿、营养不良、代谢紊乱等）。

● 确定处理方案：

类 型 处理方案
1 ⑴、⑵、⑷、⑸ 定期复查血糖（至少每三年一次）。
类 ⑹ 按高血压管理，血压无法控制原因不明者定期检查血糖。
　 ⑶、⑺ 非药物量化管理。
2 ⑴、⑵
类
3类 ⑷
⑴、⑵、⑶ 非药物量化管理，同时进行药物治疗。
并存相关疾病 药物治疗，同时进行非药物一般管理，必要时转诊。

1.3.3 肥胖症（成人）

⑴目的：为选择干预措施提供依据。

⑵内容：肥胖的程度、类型和干预原则。

⑶步骤与方法：

● 询问（3项内容）：

1年龄；2肥胖家族史；3高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤及其他疾病史；

● 检查（4项内容）：

1身高；2体重；3腰围；4血脂：总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）和甘油三脂(TG)；5根据疾病史其他相关检查。

● 排除继发性肥胖

1间脑性（下丘脑）肥胖；2垂体性肥胖；3肾上腺皮质机能亢进性肥胖；4性腺机能不足性肥胖；5甲状腺机能过低性肥胖；6胰岛性肥胖。

● 体重分类（3类）：

用体重指数进行分类，体重指数BMI=体重（公斤）/身高（米）/（米），即Kg/m2。

体重过低 BMI：＜18.5

体重正常 BMI：18.5—23.9

体重超重 BMI：24.0—27.9

肥 胖 BMI：≥28.0

● 危险分层

　 腰围（cm）
男：＜85 男：85—95 男：＞95
女：＜80 女：80—90 女：＞90
体重正常 … Ⅰ Ⅱ
体重超重 Ⅰ Ⅱ Ⅲ
肥 胖 Ⅱ Ⅲ Ⅲ

说明：此分层是指体重指数和腰围界限值与相关疾病（高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集）危险的关系。

Ⅰ是指有所增加；Ⅱ是指有较高程度的关系；Ⅲ是指有极高程度的关系。

● 确定有无并存相关疾病：

根据病史确定有无并存严重的疾病。

● 确定处理方案：

根据“能量平衡”原则，在确定无并存严重疾病的基础上进行“量化管理”。

类型（危险分层） 处理方案
Ⅰ 合理膳食，积极参加体力活动，至少维持体重不增加。
Ⅱ 体重正常
体重超标 合理膳食，加强运动，进行“量化管理”，6个月降体重5-10%。
Ⅲ 合理膳食，加强运动，进行“量化管理”，6个月降体重5-10%。

如果存在危险因素（如：暴饮暴食、酗酒、吸烟等），应同时针对相应危险因素进行处理。

具体制订减重方案时，应根据超重量和个体的承受能力确定降重总目标，并分解为每月和每周目标，以此来测算每日应摄入和运动的热量。在制订饮食控制方案时，提倡比原来习惯摄入的能量低300—500千卡，避免用极低能量膳食（即能量总摄入低于每日800千卡）。

如处理6个月无效，可同时增加药物辅助治疗。

1.3.4 其他（暂缺）

1.4个人保健计划

1.4.1目的：

根据所掌握的慢病病例和高危人群个人资料，针对不同的个体，拟采用健康教育、个体行为指导和疾病系统管理的计划步骤，以求提高患者对卫生保健知识和慢病有关知识的认识，增加自我保健意识和技能，达到改变个人不良生活方式、预防和控制慢病发生、发展，减少并发症，降低疾病负担和提高生活质量的目的。

1.4.2条件：

⑴进行了个体临床评估和危险因素的评价；

⑵具备实施个人保健计划的服务场所；

⑶具备经慢病防治专业培训，取得合格资格的医务人员；

⑷具备必要的器材和设施。

⑸管理对象愿意积极配合。

1.4.3对象：

⑴高血压病人；

⑵糖尿病病人；

⑶高血压高危人群；

⑷糖耐量低减者；

⑸糖尿病高危人群；

⑹肥胖症；

⑺血脂异常者。

1.4.4内容与要求：：

⑴针对个体的主要疾病及程度选择有关防治知识内容列出由浅而深进行教育的进度表（可结合随访工作同步进行）；

⑵针对个体的主要危险因素列出进行个体行为指导的时间表（可结合健康教育同步进行）；

⑶提出健康教育处方的内容。

⑷根据疾病病情和危险程度设计病人治疗的方案。

● 治疗的形式：从管理的角度出发主要有二种，一种是非药物治疗，一种是药物治疗（详见相应疾病的《社区综合干预规范》）。

● 设计治疗方案的原则：①能用非药物治疗形式的应尽量选择非药物治疗，或者辅助药物治疗；②必须以药物治疗为主的，应视病情，结合临床分析非药物治疗的可行性，尽量辅助非药物治疗,逐步降低对药物的依赖性；③用系统管理的思维方式选择治疗方案。

● 所制订的治疗方案在实施过程中发现不妥之处，应及时调整。

⑸提出治疗期间和治疗后期的随访计划。

⑹根据随访资料，设计针对个体管理效果的阶段性评估计划。

1.4.5方法与措施

⑴制作个人保健计划流程表和个人预防记录表（见附件）；

⑵安排专职人员进行平时随访记录的计算机输入或随访记录的收集与保管。

⑶使用“苏州市社区卫生服务信息管理系统”的社区卫生服务站应使用计算机进行辅助管理。未使用该“信息管理系统”的社区卫生服务站进行档案专项管理。

2.专项管理

2.1高血压管理

2.1.1血压定义：

为未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

非同日三次测得血压收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。

2.1.2血压测量：

由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。社区干预适合采用以下二种方法评价血压水平。

⑴诊所偶测血压：

● 被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。

● 被测量者取坐位，裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。血压计0点应与心脏同一水平。使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂 。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。

● 使用符合计量标准的水银柱式血压计进行测量,测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg，然后以恒定速率(2～6mmHg/秒)缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气至零。

● 收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相(消失音) 时的水银柱凸面的垂直高度。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相(变音)定为舒张压。

⑵自我测量血压：

自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。可以采用水银柱血压计。一般推荐使用符合国际标准(BHS和AAMI)的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135/85mmHg为正常上限参考值。

2.1.3高血压的分类：

18岁以上成人的血压水平分类见表1。

表1 血压水平的定义和分类（WHO/ISH）

类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
理想血压 <120 <80
正常血压 <130 <85
正常高值 130-139 85-89
1级高血压("轻度") 140-159 90-99
亚组:临界高血压 140-149 90-94
2级高血压("中度") 160-179 100-109
3级高血压("重度") ≥180 ≥110
单纯收缩性高血压 ≥140 <90
亚组: 临界高血压 140-149 <90

患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。

2.1.4心血管危险水平分层：

高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要根据按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高危、很高危四档。

表2 影响预后的因素

心血管疾病的危险因素  靶器官损害 并存的临床情况
1.用于危险性分层的危险因素 .左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 脑血管疾病
.收缩压和舒张压的水平（1-3级） .蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl） .缺血性卒中
.男性>55岁 .超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉） .脑出血
.女性>65岁 .视网膜普遍或灶性动脉狭窄 .短暂性脑缺血发作（TIA）
.吸烟 　 心脏疾病
.总胆固醇>5.72mmol/L（220mg/dl） 　 .心肌梗死
.糖尿病 　 .心绞痛
.早发心血管疾病家族 史（发病年龄男<55岁，女<65岁） 　 .冠状动脉血运重建
2.加重预后的其他危险因素 　 .充血性心力衰竭
.高密度脂蛋白胆固醇降低 　 肾脏疾病
. 低密度脂蛋白胆固醇升高 　 .糖尿病肾脏
.糖尿病伴微白蛋白尿 　 .肾功能衰竭（血肌酐浓度>177 umol/L或2.0mg/dl）
.葡萄糖耐量减低 　 血管疾病
.肥胖 　 .夹层动脉瘤
.以静息为主的生活方式 　 .症状性动脉疾病
.血浆纤维蛋白原增高 　 重度高血压性视网膜病变
　 　 .出血或渗出
　 　 .视乳头水肿
表3 按危险分层，量化地估计预后
其他危险因素和病史 血压（mmHg）
1级 2级 3级
SBP140-159或DBP90-99 SBP160-179或 SBP≥180或
　 DBP100-109 DBP≥110
Ⅰ无其他危险因素 低危 中危 高危
Ⅱ1-2个危险因素 中危 中危 很高危
Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危
Ⅳ并存临床情况 很高危 很高危 很高危

2.1.5治疗

⑴治疗目标

● 青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压（<130/85mmHg），老年人至少降压至正常高值（140/90mmHg）最妥。自测血压收缩压较门诊低10-15mmHg，舒张压低5-10mmHg。

● 高危的病人血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗均非常重要。

⑵治疗策略

● 患者血压增高，决定应否予以降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度。

● 按低危、中危、高危及很高危分组：

○ 高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。

○ 中危病人：改善生活方式，监测血压并观察患者其他危险因素变化3-6月，然后决定是否开始药物治疗。

○ 低危病人：指导改善生活方式，监测血压及其他危险因素6-12个月，然后决定是否开始药物治疗。

图1 对病人的评估及监测程序

于不同日多次测收缩压在140-180或舒张压90-110mmHg

（1级和2级高血压）

↓

评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有临床情况

↓

改善生活方式

↓

按绝对危险分层

↓

↓ 　　 ↓ 　 ↓ 　　　　　　　　　 ↓ 很高危 高危 中危 低危

↓ ↓ ↓ ↓

开始药物治疗 开始药物治疗 监测血压及其他 监测血压及其他危

危险因素3-6个月 险因素6-12个月

↓ ↓

↓

收缩压≥

140或舒张

压≥90

↓

开始药物治疗

↓ ↓

收缩压< 收缩压≥

140或舒张 150或舒张

压<90 压≥90

↓ ↓

继续监测 开始药物治疗

↓

收缩压<

150或舒张

压<95

↓

（临界）

↓

继续监测

⑶非药物治疗：

非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：

表5 防治高血压的非药物措施

措施

目 标

减重

膳食限盐

减少膳食脂肪

适当的体力活动

掌握疾病知识

保持乐观心态

戒烟、限酒

减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在20-24

减少烹调用盐和含盐量高的调料，少食咸菜和盐腌食品，每日食盐量控制在6ɡ以下。

总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜每日400-500ɡ，水果100ɡ，肉类50-100ɡ，鱼虾类50ɡ，蛋类每周3-4个，奶类每日250ɡ，每日食油20-25ɡ，少吃糖类和甜食。

运动后自我感觉良好，且保持理想体重。

通过宣教、咨询、病人间相互交流，提高人群自我防病能力。

提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。

不吸烟，男性每日饮酒精<20-30ɡ，女性<15-20ɡ，孕妇不饮酒

⑷降压药物治疗：

● 高血压病人降压药物治疗应在医院专科医生的指导下进行。

● 医生根据病情可选择利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等或由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。

○ 利尿剂：利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg， 每日1-2次；吲哒帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米 (Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。

○ β-阻滞剂：β阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛尔(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛尔(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；倍他洛尔(Betaxolol) 5-10mg，每日1次。β-阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。

○ 钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平（Felodipine）缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控释片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；维拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。

○ 血管紧张素转换酶抑制剂　血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病 ，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐>265µmol/L或3mg/dL）患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利（Captopril）12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；赖诺普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。

○ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂　血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂，例如氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次，缬沙坦（Valsartan）80-160mg，每日一次。适用和禁用对象与ACE-I同，目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者。

○ 降压药联合应用：目前认为比较合理的配伍有：1、ACE-1（或血管紧张素受体拮抗剂）与利尿药；2、钙拮抗剂与β-阻滞剂；3、ACE-1与钙拮抗剂；4、利尿药与β-阻滞剂；5、α-阻滞剂β-阻滞剂。另一种是采用固定配比的复方如：复方降压片、降压静、降压0号等多种复方制剂，服用方便，价格比较低廉。

⑸随诊

● 病人开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应，使血压稳定地维持于目标水平须加强随诊，寻找其最小有效剂量且能耐受的药物，诊视的相隔时间须较短（建议每周一次或按病情确定）。

● 治疗药物和剂量确定并开始治疗后的随诊见图2

图2 药物治疗开始后病人的随诊

开始抗高血压药物治疗

治疗后达到降压目标

　

治疗3个月后未达到降压目标

有明显副作用

高危及很高危

中危及低危

　

1、每3月随诊一次

1、每6个月随访一次

　

　

　

1、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物

1、改用另一类药物

2、监测血压及各种危险因素

2、监测血压及危险因素

2、若有部分反应，可增大剂量、或加用另一类药物或改用小剂量合并用药

2、小剂量合并用药

3、强化各种改善生活方式的措施

3、强化各种改善生活方式的措施

3、更加积极认真地改善生活方式

难治高血压转至

高血压专科门诊

2.2糖尿病管理

2.2.1糖尿病的定义：

由多种病因引起的慢性高血糖为特征的代谢紊乱。由于胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而引起的，除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。

2.2.2糖尿病的高危人群：

⑴年龄在40岁以上

⑵有糖尿病阳性家族史

⑶肥胖:BMI(kg/M2)≥25

⑷曾患妊娠糖尿病的妇女

⑸分娩过巨大儿的妇女

⑹高血压者(SBP≥140或/和DBP≥90mmHg)

⑺血脂异常:高密度脂蛋白低(HDL<35mg/dl即0.91mmol/L)

和/或低密度脂蛋白高(LDL>174mg/dl即4.5mmol/L)

高甘油三脂(TG>250mg/dl即>2.75mmol/L)

糖尿病高危人群应定期检查血糖。

2.2.3糖尿病的筛查诊断标准（血浆葡萄糖值）：

糖尿病的筛检不仅要查出隐性糖尿病人、而且要查出IGT者。IGT是正常和糖尿病之间的过渡状态，其转归具有双向性，既可转为糖尿病（1%～5%），又可转为正常。

⑴正常值：

● 正常空腹血糖FPG＜6．1mmol／L(110mg／d1)

● 正常糖耐量0GTT2hPG＜7．8 mmol/L (140mg／d1)

⑵糖调节异常诊断标准：

● IFG即FPG异常阶段：FPG≥6．1mmol/L (110mg／d1)但＜7．0 mmol/L (126mg／d1)

● IGT即糖耐量异常：OGTT2hPG在≥7.8 mmol/L（140mg/dl）但＜11.1mmol/L（200mg/dl）

⑶1999年全国糖尿病诊断标准：

● 糖尿病症状+随机血浆葡萄糖≥11．1 mmol/L(200mg／d1)

● 或空腹血糖(FPG) ≥7．0 mmol/L(126mg／dl)

● 或糖耐量试验0GTT2hPG ≥11．1 mmol/L(200mg／dl)

注：随机：一天中任意时间；空腹：至少8小时内无任何热量摄入；OGTT：以75克葡萄糖为负荷；溶于水中口服。

● 发现异常者择日复查血糖，若复查血糖符合以上三条中任何一条,可诊断为糖尿病；复查血糖值未达到诊断标准者,需随访了解血糖水平。常规临床使用以FPG为首选。

2.2.4糖尿病的治疗与控制：

糖尿病的治疗以糖尿病健康教育、饮食治疗和体育锻炼为基础，视具体情况予以药物治疗。糖尿病治疗的“五驾马车”包括:

⑴糖尿病教育及心理治疗：

对糖尿病患者进行教育是重要的基本治疗措施。糖尿病教育对象包括医疗保健人员、患者及其家属。让患者了解糖尿病知识，改变不良习惯，将治疗融入日常生活中，掌握疾病控制的基本技能，与医生长期密切合作，坚持合理科学的治疗。充分的教育有助于糖尿病的良好控制。

⑵饮食治疗：

饮食治疗是糖尿病治疗的最基本的措施。只有将饮食中所含有的碳水化合物（糖类）、脂肪、蛋白质三大营养素调配合理才容易控制好血糖，使药物治疗发挥应有的作用。医生根据病情及病人的饮食习惯开出饮食处方。糖尿病人的饮食遵循以下原则：

● 合理控制总热能，保持理想体重：体重指数：BMI=标准体重（公斤）/身高（米）2 。BMI值18.5-23.9为正常，24-27.9为超重，≥28为肥胖，肥胖患者需合理控制饮食，适当运动，做到能量消耗>摄入，保持理想体重。

● 平衡膳食、食物多样化： 糖尿病人的食谱计算一般应用食物交换份方法，将食物分成谷薯组、菜果组、肉蛋组和油脂组四大类，把能够提供90千卡热量的食物量叫一个食物交换份。一个食物交换份=25克谷薯=25克大豆=50克肉蛋=100克豆制品=160克牛奶=200克水果=500克蔬菜。每份食物可以互换，但最好在同组食物中互换，做到饮食多样化。

● 放宽主食、减少单、双糖摄入： 碳水化合物占总热量的50-60%，提倡主食每日不能少于3两，适当比例的粗粮，如燕麦、荞麦、玉米面、小面等。蔬菜水果主要提供维生素、纤维素、无机盐及微量元素。每日应吃一斤蔬菜，血糖控制好可以多吃一些水果。

● 脂肪摄入：脂肪占热量25-30%，烹调油量限制在20-25克/日，提倡多吃煮、拌、蒸、卤菜，禁止吃油炸食物，少吃坚果。胆固醇每日300mg以下，尽量不食用含胆固醇的动物内脏等，多食用可降胆固醇的食物。

● 适量优质蛋白质：蛋白质占热量15-20%。以优质蛋白（动物蛋白）为主，建议每日摄入2两瘦肉（鱼虾），一个鸡蛋，使用低脂或脱脂奶。

● 无机盐、维生素、纤维素充足合理：减少烹调用盐，少食咸菜和盐腌食品，增加绿叶菜、鲜奶和豆类制品等。

● 合理安排三餐：提倡定时定量，少食多餐。按早、中、晚餐各占1/3的热量，或早餐1/5，午、晚餐各2/5的主食量分配。加餐可从中、晚餐中分出25g主食。

⑶运动治疗：

研究证明运动是治疗糖尿病重要一环，甚至可以预防糖尿病高危人群发展为糖尿病。

● 运动治疗的方法：